トータルカーライフサポートのKAWAGUCHI／車検予約フォーム（軽自動車）

Top > QuickMaintenance > ホリデー車検 > 車検予約フォーム（軽自動車）

ホリデー車検予約申込書（軽自動車用）

インターネットでのご予約は実施日の３日前までに、お願い致します。
お急ぎの方は、お電話でご相談・ご予約下さい。
０１２０－５９９５１１

ご予約手順

①予約状況の確認	：	こちらのカレンダーにて、ご確認下さい。

②予約 (車検証をご用意ください）	：	下記フォームにご記入の上、送信ボタンを押してください。折り返しこちらから確認のメールを差し上げます。また、３日以内にメールが届かない場合は、アドレスの入力ミスか、なんらかのエラーが発生した可能性があります。再度送信されるか、フリーダイヤルにてご連絡下さい。

ふりがな		E-mail
お名前		お電話

ご住所（郵便物の届く住所）	〒
車検希望日時	予約状況の確認
お車の車種　　（例）ブルーバード
ホリデー車検立川でのご利用は？
このページをどこでお知りになりましたか？
もし、差し支えなければ紹介者の　　　　お名前又は検索サイト等をお教え下さい。

前回、当社でホリデー車検をお受け頂いたお車の場合は、下記のフォーム欄の
「車両番号」（＊印）のみ入力していただければ結構です。
ただし、車検証の名義変更・住所変更をされた方は、下記の氏名・住所欄の入力をお願い致します。
また、住所変更で「車両番号」を変更された方は、前回の「車両番号」を
メモ欄にご記入くださいますようお願い申し上げます。
「車両番号」とは、お車のナンバープレートの番号です。

自　動　車　検　査　証　　（車検証をご覧になりながら入力して下さい）

＊車両番号	交付年月日	初度検査年	自動車の種別	用途	自家用・事業用	車体の形状

車台番号	乗車定員	最大積載量	車両重量	車両総重量	長さ（cm）	幅（cm）	高さ（cm）
	人

車　　　　名	形　　　　式	原動機の形式	燃料の種類	総排気量	前軸重	後軸重	型式指定番号	類別区分番号

所有者の氏名
所有者の住所
使用者の氏名
使用者の住所

有効期限の満了する日

（ご注意）

使用者の欄が「*　*　*」の場合は、所有者の欄だけ入力して下さい。
所有者又は使用者が上記のご住所と同じ場合は「同上」で結構です。

ご質問等ある場合は、「メモ欄」にご記入ください。

メモ欄

確認画面が表示されますので、しばらくお待ち下さい。
送信ボタンを一回だけクリックし、連打しないようお願いいたします。